Sentenza

Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti. Linee guida.

Nota per gli utilizzatori
Le linee guida rappresentano uno strumento che consente un rapido trasferimento delle
conoscenze, elaborate dalla ricerca biomedica, nella pratica clinica quotidiana. Si tratta di
raccomandazioni di comportamento, messe a punto mediante un processo di revisione sistematica
della letteratura e delle opinioni di esperti, che possono essere utilizzate come strumento per
medici e amministratori sanitari per migliorare la qualità dell'assistenza e razionalizzare
l'utilizzo delle risorse.
Le decisioni cliniche sul singolo paziente richiedono l'applicazione delle raccomandazioni,
fondate sulle migliori prove scientifiche, alla luce dell'esperienza clinica del singolo medico e di
tutte le circostanze di contesto. Le linee guida rappresentano una sintesi delle migliori conoscenze
disponibili e possono essere uno strumento di aggiornamento e formazione per il medico. Spetta
dunque alla competenza e all'esperienza del singolo professionista decidere in che misura i
comportamenti raccomandati, pur rispondendo a standard qualitativi definiti sulla base delle
più aggiornate prove scientifiche, si applichino al caso clinico 
Redazione
Giulia Candiani, Raffaella Daghini, Zadig, Milano
Impaginazione
Luisa Goglio
Il presente documento è stato realizzato con il finanziamento del programma di ricerca La salute mentale
nel bambino e nell'adolescente – Unità operativa approccio epidemiologico ai disturbi dello spettro autistico,
nell'ambito dei programmi di ricerca finalizzata del Ministero della salute.
3
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Presentazione
Questa linea guida sui trattamenti dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e
negli adolescenti, si sviluppa all'interno del primo programma nazionale di ricerca sulla
salute mentale nell'infanzia e nell'adolescenza, il Programma strategico Un approccio
epidemiologico ai disturbi dello spettro autistico e rappresenta il primo documento di
questo tipo prodotto dal Sistema nazionale per le linee guida nell'area della salute mentale
dell'infanzia e dell'adolescenza.
Con il Programma strategico la linea guida condivide la finalità generale, ossia produrre
attraverso gli strumenti della ricerca scientifica risultati trasferibili alla pratica clinica,
nonché fruibili da tutti i soggetti interessati.
Nell'ampio panorama di offerte terapeutiche rivolte alle persone con disturbi dello spettro
autistico, questa linea guida fornisce un orientamento su quali sono gli interventi per
cui sono disponibili prove scientifiche di valutazione di efficacia, articolando le raccomandazioni
per la pratica clinica sulla base di queste prove.
Considerata la gravità dei quadri clinici associati ai disturbi dello spettro autistico,
l'impatto che questi disturbi hanno sulla vita delle persone e delle loro famiglie durante
tutto l'arco della vita, nonché la difficoltà per gli operatori di orientarsi tra le molte offerte
terapeutiche disponibili, certamente questa linea guida rappresenta il primo, indispensabile
passo per garantire una risposta adeguata ai bisogni terapeutici di queste persone.
È prevista anche una versione per il pubblico di questa linea guida, che riteniamo di importanza
fondamentale per garantire l'auspicata partecipazione consapevole delle famiglie
e dei cittadini alla gestione del proprio stato di salute.
Alfonso Mele
Istituto superiore di sanità
4
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
5
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
RESPONSABILE DEL PROGETTO
Alfonso Mele Istituto superiore di sanità
COORDINATORI
Marina Dieterich Azienda sanitaria locale 6, Livorno
Salvatore De Masi Azienda ospedaliero universitaria
Meyer, Firenze
Eleonora Lacorte Istituto superiore di sanità
Nicola Vanacore Istituto superiore di sanità
Panel
Maurizio Bacigalupi Società italiana di epidemiologia
psichiatrica (SIEP)
Corrado Blandizzi Divisione di farmacologia, Scuola
medica, Università di Pisa
Ernesto Caffo Società italiana di psicopatologia (SOPSI)
Paolo Carbonatto Società italiana di medicina generale
(SIMG)
Laura Conca Federazione italiana medici pediatri (FIMP)
Salvatore De Masi Azienda ospedaliero universitaria
Meyer, Firenze
Marina Dieterich Azienda sanitaria locale 6, Livorno
Maurizio Elia IRCCS Associazione Oasi Maria SS, Troina
(Enna)
Maurizio Fabrizi Federazione italiana medici di
medicina generale (FIMMG)
Giovanna Gison Associazione nazionale unitaria
psicomotricisti e terapisti della neuro e psicomotricità
dell'età evolutiva italiani (ANUPI)
Renzo Guerrini Azienda ospedaliero universitaria Meyer,
Firenze
Laura Imbimbo Federazione delle associazioni nazionali
a tutela delle persone con autismo e sindrome di
Asperger (FANTASiA)
Antonio Lo Iacono Società italiana di psicologia (SIP)
Giovanni Marino Federazione delle associazioni
nazionali a tutela delle persone con autismo e sindrome
di Asperger (FANTASiA)
Roberto Militerni Società italiana di neuropsichiatria
dell'infanzia e dell'adolescenza (SINPIA)
Massimo Molteni IRCCS E. Medea, Bosisio Parini
(Lecco)
Franco Nardocci Unità operativa di neuropsichiatria
infantile, AUSL Ravenna
Maria Osti Società italiana di pediatria (SIP)
Angelo Picardi Istituto superiore di sanità
Pierluigi Politi Società italiana di psichiatria (SIP)
Melchiorre Presti Direzione sanitaria aziendale, Azienda
sanitaria di Reggio Calabria
Teresa Proietti Associazione italiana dei terapisti della
neuro e psicomotricità dell'età evolutiva (AITNE)
Tiziana Rossetto Federazione logopedisti italiani (FLI)
Mario Serrano Azienda sanitaria locale 6, Livorno
Nicola Vanacore Istituto superiore di sanità
Aldina Venerosi Istituto superiore di sanità
Giacomo Vivanti La Trobe University, Melbourne
(Australia)
Formatori dei val utatori della letterat ura
Salvatore De Masi Azienda ospedaliero universitaria
Meyer, Firenze
Marina Dieterich Azienda sanitaria locale 6, Livorno
Mariapina Gallo ARSAN Regione Campania
Eleonora Lacorte Istituto superiore di sanità
Luciano Sagliocca ARSAN Regione Campania
Valutatori della letterat ura
Floriana Boffo Associazione italiana dei terapisti della
neuro e psicomotricità dell'età evolutiva (AITNE)
Marianna Boso Università di Pavia
Davide Broglia Università di Pavia
Salvatore Cappello Azienda sanitaria locale Roma E
Marcella Caputi Università di Pavia
Maria Valeria Di Martino Ospedale Monaldi, Napoli
Alessandro Frolli Università di Napoli
Gruppo di lavoro
6
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Francesca Galeotti Istituto superiore di sanità
Stefania Mantarro Università di Pisa
Guido Militerni Università di Napoli
Simonetta Monti Azienda sanitaria locale 6, Livorno
Paolo Orsi Università di Pavia
Umberto Provenzani Università di Pavia
Sara Rinaldi Federazione logopedisti italiani (FLI)
Daniela Simone IRCCS E. Medea, Bosisio Parini
(Lecco)
Angela Valli IRCCS E. Medea, Bosisio Parini (Lecco)
Comitato di scrittura del documento
Marina Dieterich Azienda sanitaria locale 6, Livorno
Salvatore De Masi Azienda ospedaliero universitaria
Meyer, Firenze
Massimo Molteni IRCCS E. Medea, Bosisio Parini
(Lecco)
Franco Nardocci Unità operativa di neuropsichiatria
infantile, AUSL Ravenna
Referee
Giovanni Cioni Dipartimento di neuroscienze dell'età
evolutiva, IRCCS Stella Maris, Pisa
Benedetto Vitiello Child & adolescent treatment
& preventive intervention research branch, National
institute of mental health, Bethesda (Stati Uniti)
Documentalisti
Rosaria Rosanna Cammarano Istituto superiore di
sanità
Maurella Della Seta Istituto superiore di sanità
Segreteria tecnica
Linda Agresta Istituto superiore di sanità
Simonetta Crateri Istituto superiore di sanità
Giuseppina Iantosca Istituto superiore di sanità
Antonella Marzolini Istituto superiore di sanità
Fabrizio Marzolini Istituto superiore di sanità
Segreteria scientifica
Franca D'Angelo Istituto superiore di sanità
Eleonora Lacorte Istituto superiore di sanità
7
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
L'argomento di questa linea guida e la natura delle prove raccolte dalla letteratura
hanno indotto il panel a non adottare alcuno schema di grading.
Il gruppo di lavoro ha infatti deciso di esprimere in parole la forza delle raccomandazioni,
ovvero l'intensita con la quale si raccomanda una determinata pratica clinica,
ritenendo che un'accurata formulazione del testo permetta di esplicitare ugualmente (o
meglio) la forza delle raccomandazioni, evitando pero la schematizzazione e salvaguardando
eventuali limitazioni di ambiti di applicazione o altre sfumature.
Note allo schema di grading
8
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
9
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Introduzione 11
- Premessa 11
- Definizione e caratteristiche del disturbo 12
- Epidemiologia 13
- Eziopatogenesi 13
- Prognosi 14
- Considerazioni finali 15
Metodi 17
- Percorso di elaborazione delle linee guida 17
- Chi ha elaborato la linea guida 18
- Fasi di sviluppo della linea guida 18
- Costituzione del panel multidisciplinare di esperti 18
- Adozione/adattamento di linee guida 18
- Revisione sistematica della letteratura 20
- Formulazione delle raccomandazioni 21
- Revisione esterna 21
- Aggiornamento 22
- Struttura del documento 22
- Disponibilita del documento integrale 22
Interventi non farmacologici 25
- Risultati ricerca di letteratura 25
- Interventi mediati dai genitori 25
- Interventi comunicativi 32
- Supporto per le abilita comunicative 32
- Interventi per la comunicazione sociale e l'interazione 36
- Programmi educativi 41
- Interventi comportamentali e psicologici strutturati 43
- Programmi intensivi comportamentali 43
- Interventi per comportamenti specifici 56
- Terapia cognitivo comportamentale 59
- Auditory integration training 61
- Musicoterapia 62
- Problemi del sonno 63
- Comunicazione facilitata 64
Indice
10
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
- Interventi biomedici e nutrizionali 65
- Diete di eliminazione di caseina e/o glutine 65
- Integratori alimentari 67
- Melatonina 69
- Terapia con ossigeno iperbarico 70
- Altri trattamenti 71
Interventi farmacologici 75
- Risultati ricerca di letteratura 75
- Premessa 75
- Antipsicotici 76
- Risperidone 76
- Aripiprazolo 82
- Olanzapina 85
- Aloperidolo 87
- Altri antipsicotici 88
- Stimolanti del sistema nervoso centrale 88
- Metilfenidato 88
- Atomoxetina 91
- Naltrexone 93
- Secretina 93
- Antidepressivi 94
- Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) 94
- Venlafaxina 97
- Chelazione 97
- Altri trattamenti 98
Interventi precoci 101
- Risultati ricerca di letteratura 101
- Premessa 101
- Sintesi delle prove 102
- Analisi delle prove 103
- Raccomandazioni 105
Modelli di fornitura dei servizi 107
- Risultati ricerca di letteratura 107
- Sintesi delle prove 107
- Analisi delle prove 108
11
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Introduzione
Premessa
Le conoscenze in merito al disturbo autistico (sindrome da alterazione globale dello
sviluppo psicologico, secondo l'ICD-10, International statistical classification of diseases
and related health problems, cioe la classificazione internazionale delle malattie pubblicata
dall'Organizzazione mondiale della sanita nel 1992) sono in continuo sviluppo e se
ne aggiungono di nuove incessantemente, grazie al lavoro di numerosi gruppi di ricerca
presenti in tutto il mondo. Tuttavia, a oltre 60 anni dalla sua individuazione da parte di
Leo Kanner (1943), persistono ancora notevoli incertezze in termini di eziologia, di elementi
caratterizzanti il quadro clinico, di confini nosografici con sindromi simili, di diagnosi,
di presa in carico e di evoluzione a lungo termine.
La sensibilita di istituzioni e opinione pubblica e senz'altro cresciuta, ma ancora non
ha raggiunto un grado di consapevolezza adeguato a favorire e promuovere lo sviluppo
di un intervento ordinato e sistematico a favore dei soggetti affetti da questo disturbo e
alle loro famiglie. I servizi di Neuropsichiatria infantile hanno progressivamente sviluppato
adeguate competenze cliniche e diagnostiche che, unite a una crescente sensibilita
nel mondo dei pediatri, hanno significativamente migliorato il livello e i tempi della
prima diagnosi. Molto pero rimane da fare, specie per garantire un'omogenea diffusione
di prassi diagnostiche adeguate e tempestive su tutto il territorio nazionale. Piu critica
si presenta la situazione riguardo la presa in carico clinica e soprattutto l'adozione
di efficaci percorsi di intervento, basati su una solida metodologia e supportati da prove
scientifiche adeguate. La complessita del disturbo autistico, la presenza di un quadro fenomenico
molto diversificato, non solo sul piano delle competenze funzionali e sociali,
che fa ipotizzare la presenza di possibili sottotipi o – secondo un'impostazione nosografica
differente – di diverse possibili comorbidita psichiatriche, uniti alla naturale modificazione
nel corso dello sviluppo, rendono particolarmente complessa l'adozione di modalita
di intervento adeguate.
A cio si aggiunge la frammentarieta degli studi sull'efficacia dei diversi modelli di intervento
sperimentati, legati sia alla complessita dei modelli da verificare sia alla difficolta
di condurre studi controllati e di buon disegno metodologico su adeguati campioni di
popolazione. Le difficolta sono ascrivibili a complessi dilemmi di natura etica – si pensi
per esempio al problema dei gruppi di controllo – e alla difficolta di sviluppare sistemi
di misurazione oggettivi, e quindi confrontabili, su parametri comportamentali che sono
comunque sempre sottoposti a una spontanea modulazione ambientale.
In considerazione della complessita dell'argomento, per superare il disorientamento
degli operatori coinvolti nella diagnosi e nella formulazione del progetto terapeutico
ed evitare che cio si ripercuota negativamente sui genitori e sulla tempestivita ed effica-
Introduzione
12
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Introduzione
cia del trattamento, e emersa, all'interno del Primo programma nazionale di ricerca sulla
salute mentale nell'infanzia e nell'adolescenza, l'esigenza di elaborare una linea guida
specificatamente dedicata agli interventi a favore dei bambini e degli adolescenti affetti
da disturbi dello spettro autistico e alle loro famiglie, da mettere a disposizione di tutta
la comunita nazionale.
Le linee guida, in generale, consistono in raccomandazioni per la pratica clinica ricavate
dai dati scientifici prodotti dalla letteratura internazionale, secondo una prestabilita
metodologia di ricerca evidence based. Le linee guida possono riguardare uno specifico
aspetto di una situazione patologica o aspetti piu generali, e rappresentano un punto di
riferimento per gli operatori interessati, per tutti coloro che hanno a che fare professionalmente
con una determinata condizione patologica e piu in generale per tutti i cittadini.
Questa linea guida tratta in modo esclusivo degli interventi rivolti a bambini e adolescenti
(nella fascia di eta tra 0 e 18 anni) con disturbi dello spettro autistico. Proprio la
metodologia di ricerca adottata per elaborare la linea guida determina che gli interventi
affrontati nel documento siano solo quelli su cui sono disponibili studi scientifici volti a
valutarne l'efficacia. Gli interventi che non sono stati sottoposti a verifica di efficacia attraverso
studi scientifici di adeguata validita (secondo i criteri adottati di selezione degli
studi, vedi capitolo Metodi a pagina 17) non sono trattati nella linea guida.
Nell'ampio panorama di offerte terapeutiche rivolte alle persone con disturbi dello
spettro autistico, questa linea guida fornisce un orientamento su quali sono gli interventi
per cui sono disponibili prove scientifiche di valutazione di efficacia, articolando sulla
base di queste prove le raccomandazioni per la pratica clinica.
Proprio la finalita di un'ampia diffusione di questa linea guida rende opportuna una
breve introduzione sulle caratteristiche principali del disturbo, idonea a rendere comprensibile
anche ai “non addetti ai lavori” la complessa realta cui questa linea guida e rivolta.
Definizione e caratteristiche del disturbo
L'autismo e una sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo,
biologicamente determinato, con esordio nei primi 3 anni di vita. Le aree prevalentemente
interessate da uno sviluppo alterato sono quelle relative alla comunicazione sociale,
alla interazione sociale reciproca e al gioco funzionale e simbolico.
In termini piu semplici e descrittivi, i bambini con autismo:
• hanno compromissioni qualitative del linguaggio anche molto gravi fino a una totale
assenza dello stesso
• manifestano incapacità o importanti difficoltà a sviluppare una reciprocità emotiva,
sia con gli adulti sia con i coetanei, che si evidenzia attraverso comportamenti, atteggiamenti
e modalita comunicative anche non verbali non adeguate all'eta, al contesto
o allo sviluppo mentale raggiunto
• presentano interessi ristretti e comportamenti stereotipi e ripetitivi.
Tutti questi aspetti possono accompagnarsi anche a ritardo mentale, che si puo pre13
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Introduzione
sentare in forma lieve, moderata o grave. Esistono quadri atipici di autismo con un interessamento
piu disomogeneo delle aree caratteristicamente coinvolte o con sintomi
comportamentali meno gravi o variabili, a volte accompagnati da uno sviluppo intellettivo
normale. Le caratteristiche di spiccata disomogeneita fenomenica suggeriscono che
il quadro clinico osservabile sia riconducibile a una “famiglia” di disturbi con caratteristiche
simili, al cui interno si distinguono quadri “tipici” – ossia con tutte le caratteristiche
proprie del disturbo a diversa gravita di espressione clinica – e quadri “atipici”, in cui
alcune caratteristiche sono piu sfumate o addirittura assenti, sempre con una gravita fenomenica
variabile: tutte queste tipologie di disturbi sono raggruppabili all'interno della
definizione di “disturbi dello spettro autistico” (che in questo documento comprendono
i quadri descritti in ICD-10 e DSM-IV come sindrome di Asperger, autismo, autismo
atipico, disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato). Questi disturbi,
identificati dall'avere in comune le anomalie qualitative nucleari che identificano
l'autismo, conferiscono al soggetto caratteristiche di “funzionamento autistico” che lo accompagnano
durante tutto il ciclo vitale, anche se le modalita con le quali si manifestano,
specie per quanto riguarda il deficit sociale, assumono un'espressivita variabile nel tempo.
Conseguenza comune e comunque la disabilita che ne deriva e che si manifesta durante
tutto l'arco della vita, anche se con gravita variabile da soggetto a soggetto.
Epidemiologia
L'autismo non sembra presentare prevalenze geografiche e/o etniche, in quanto e stato
descritto in tutte le popolazioni del mondo, di ogni razza o ambiente sociale; presenta,
viceversa, una prevalenza di sesso, in quanto colpisce i maschi in misura da 3 a 4 volte superiore
rispetto alle femmine, una differenza che aumenta ancora di piu se si esaminano
i quadri di sindrome di Asperger, una delle forme dei disturbi dello spettro autistico.
Una prevalenza di 10-13 casi per 10.000 sembra la stima piu attendibile per le forme
classiche di autismo, mentre se si considerano tutti i disturbi dello spettro autistico
la prevalenza arriva a 40-50 casi per 10.000. Vanno comunque condotti ulteriori studi in
relazione agli aumenti di prevalenza delle patologie autistiche che in questi ultimi tempi
sono stati segnalati soprattutto dai paesi anglofoni e che porterebbero la prevalenza dei
disturbi dello spettro autistico a 90/10.000. Questi dati devono essere confrontati con
quelli che si possono ricavare dai sistemi informativi delle regioni Piemonte ed Emilia-
Romagna, che indicano una presa in carico ai Servizi di neuropsichiatria infantile di minori
con diagnosi di autismo rispettivamente di 25/10.000 e 20/10.000.
Eziopatogenesi
Le cause dell'autismo sono a tutt'oggi sconosciute. La natura del disturbo, infatti,
coinvolgendo i complessi rapporti mente-cervello, non rende possibile il riferimento al
modello sequenziale eziopatogenetico, comunemente adottato nelle discipline mediche:
eziologia ➞ anatomia patologica ➞ patogenesi ➞ sintomatologia.
14
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Va inoltre considerato che l'autismo, quale sindrome definita in termini esclusivamente
comportamentali, si configura come la via finale comune di situazioni patologiche
di svariata natura e probabilmente con diversa eziologia. In base alle attuali conoscenze,
l'autismo e una patologia psichiatrica con un elevato tasso di ereditabilita e con
una significativa concordanza nei gemelli monozigoti: il rischio di avere un altro bambino
con autismo e 20 volte piu elevato rispetto alla popolazione generale se si e gia avuto
un figlio affetto.
Nonostante queste prove, non si conosce ancora quale sia il percorso eziopatogenetico
che conduce allo sviluppo dei quadri di autismo; la ricerca si e orientata maggiormente
a indagare il ruolo dei fattori genetici, mentre una relativamente minore attenzione
e stata posta sui fattori ambientali o sulla interazione gene-ambiente, e si e focalizzata,
specie negli ultimi anni, sullo studio del cervello, soprattutto attraverso le tecniche
di neuroimaging, sia strutturale sia funzionale.
I dati finora prodotti dalla ricerca hanno evidenziato una forte eterogeneita e complessita
nella eziologia genetica e anche l'identificazione di pathways cellulari o molecolari,
possibile grazie alle nuove tecnologie, consente di avanzare solo ipotesi sull'origine
del disturbo e nell'insieme non fornisce al momento elementi di certezza sulle cause,
che restano sconosciute.
Prognosi
II bambino con diagnosi certa di autismo cresce con il suo disturbo, anche se nuove
competenze sono acquisite con il tempo. Tali competenze, tuttavia, sono “modellate” da
e sul disturbo nucleare e avranno comunque una qualita “autistica”.
Ogni intervento deve avere come obiettivo quello di favorire il massimo sviluppo
possibile delle diverse competenze compromesse nel disturbo: analogamente a quanto
gia dimostrato nella riabilitazione di disabilita acquisite nell'adulto, dove la tempestivita
e la specificita dell'intervento sono elementi determinanti, e in sintonia con la prassi
della riabilitazione di disabilita neuromotorie del bambino, dove la precocita dell'intervento
riabilitativo e diventata una buona prassi consolidata, anche gli interventi sugli
aspetti funzionali e mentali potrebbero giovarsi di metodologie specifiche, applicate
precocemente.
Nel complesso la particolare pervasivita della triade sintomatologica e l'andamento
cronico del quadro patologico determinano condizioni di disabilita, con gravi limitazioni
nelle autonomie e nella vita sociale che persistono anche nell'eta adulta.
Queste sono le prove che anche l'osservazione clinica naturalistica rende attualmente
manifeste: va peraltro ricordato che l'attenzione per questi disturbi e notevolmente cresciuta
a partire dagli anni novanta e che quindi nei prossimi anni sara possibile capire se
la capacita di giungere alla diagnosi piu precocemente rispetto al passato e gli interventi
abilitativi che si sono conseguentemente sperimentati in varie parti del mondo saranno
stati in grado di modificare in maniera significativa e oggettivamente dimostrabile il
grave outcome invalidante.
Introduzione
15
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Considerazioni finali
Considerata la complessita e la gravita dei disturbi dello spettro autistico, che coinvolgono
proprio le componenti psichiche che guidano lo sviluppo della dimensione relazionale
e sociale cosi caratteristica della specie umana, e necessario che la gestione della
patologia tenga conto dei vari elementi che concorrono alla complessita del quadro clinico:
e auspicabile quindi che interventi specifici, competenze cliniche e interventi abilitativi
e di supporto per il paziente e per la sua famiglia siano costruiti su buone prassi,
in linea con i principi della prova scientifica. Lo scopo di queste linee guida vuole essere
proprio quello di offrire un supporto competente in tal senso.
Probabilmente tutto questo non bastera, se non continuera ad aumentare la consapevolezza
di tutti che e necessario far crescere anche un contesto sociale umanamente
sensibile e disponibile a farsi carico anche di queste particolari forme di disabilita, capace
di supportare e sostenere la piu ampia inclusione sociale possibile, pronto a intervenire
con soluzioni assistenziali idonee quando le famiglie non sono piu in condizioni
di sostenere da sole la fatica di supportare la crescita del loro figlio autistico. Una sfida
complessa e difficile, ma il grado di civilta di una societa si misura anche dalla sua capacita
di investire e di mobilitarsi a favore dei piu deboli e dei piu svantaggiati tra i suoi
componenti, come fin dalla fine del 1500 i versi poetici di John Donne avevano elegantemente
evidenziato:
Nessun uomo è un'isola,
completo in se stesso;
ogni uomo è un pezzo del continente,
una parte del tutto
...
La morte di qualsiasi uomo mi sminuisce,
perché io sono parte dell'umanità.
E dunque non chiedere mai
per chi suona la campana:
essa suona per te.
Introduzione
16
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
17
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Metodi
Metodi
Percorso di elaborazione di una linea guida
Emergenza priorità/necessità di una linea guida (LG)
Creazione di un gruppo multidisciplinare di esperti con la consultazione
di società scientifiche
Protocollo con identificazione degli obiettivi e delle fonti da consultare
Esiste una LG pertinente
e valida disponibile
per l'adattamento?
Sviluppo di una nuova LG
• definizione quesiti
• esecuzione delle strategie di ricerca
• selezione degli studi mediante lettura titoli/abstract
• lettura full text titoli selezionati
• valutazione di qualità/contenuto
• estrazione dei dati mediante compilazione di check-list
metodologiche
• compilazione tabelle di sintesi delle prove, descrizione
narrativa delle prove
• formulazione e grading delle raccomandazioni
Elaborazione del testo preliminare della LG
Revisione esterna (referee)
Elaborazione del testo definitivo della LG
Condivisione con le società scientifiche,
presentazione al pubblico, diffusione, implementazione
Adattamento della LG
• valutazione della qualità globale della LG
– multidisciplinarietà, revisione sistematica degli studi,
livello di prova, indicatori di monitoraggio, disponibilità dei
documenti intermedi.
• identificazione delle raccomandazione da adattare o da
adottare
– contenuto, aggiornamento, trasferibilità al contesto locale
• adattamento delle raccomandazioni
– modifiche al wording delle raccomandazioni;
– se necessario: aggiornamento delle prove, modifica
motivata dell'interpretazione delle prove, formulazione di
nuovi quesiti clinici
Sì NO
18
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Chi ha elaborato la linea guida
L'elaborazione del documento ha coinvolto diversi gruppi di lavoro:
• il panel multidisciplinare, composto da esperti e rappresentanti delle associazioni
dei familiari, che ha stabilito di adottare e aggiornare una linea guida gia esistente1,
riconsiderato i quesiti clinici e i criteri di inclusione ed esclusione degli studi, valutato
le prove di efficacia ed espresso le raccomandazioni
• i documentalisti del Settore documentazione dell'Istituto superiore di sanità, che
hanno elaborato le strategie di ricerca per ogni quesito, in accordo con le indicazioni
del panel, e interrogato le banche dati
• il gruppo di valutatori della letteratura, clinici appositamente formati, che ha condotto
le fasi di revisione sistematica della letteratura, ossia valutato i risultati delle ricerche
di letteratura condotte per quesito, selezionato gli studi individuali da sottoporre a
verifica sul testo integrale per stabilirne l'inclusione o l'esclusione, estratto dagli studi
inclusi i dati quantitativi e qualitativi, compilando tabelle di sintesi delle prove
• il gruppo di formazione dei valutatori della letteratura
• il comitato di scrittura, che ha predisposto i documenti intermedi e redatto il testo
definitivo della linea guida
• i coordinatori per l'organizzazione, la gestione dei gruppi di lavoro, la programmazione
e la supervisione
• la segreteria tecnico-scientifica.
Fasi di sviluppo della linea guida
Costituzione del panel multidisciplinare di esperti
Il panel e stato formato includendo le diverse figure professionali coinvolte nell'assistenza
ai bambini e agli adolescenti con disturbi dello spettro autistico e nell'elaborazione
metodologica del documento: il farmacologo, lo psicologo, il pediatra, il neuropsichiatra
infantile, lo psichiatra, il medico di medicina generale, il logopedista, il terapista
della neuro e psicomotricita, l'epidemiologo, il metodologo di linee guida. Sono stati inclusi
nel panel anche rappresentanti delle associazioni dei familiari.
I membri del panel hanno sottoscritto una dichiarazione dell'eventuale conflitto di interesse
e la condivisione della metodologia di elaborazione di una linea guida del Sistema
nazionale linee guida (SNLG) dell'Istituto superiore di sanita2.
Si segnala infine che due membri del panel (Franco Verzella e Massimo Montinari)
hanno partecipato ai lavori per la linea guida ma non hanno sottoscritto il documento
finale.
Adozione/adattamento di linee guida
Il SNLG, come altre agenzie di salute, valuta di volta in volta se utilizzare i quesiti cli-
Metodi
19
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Metodi
nici formulati da altri panel multidisciplinari e le revisioni sistematiche condotte in precedenza
per adottare o adattare, modificandole, raccomandazioni prodotte in un contesto
culturale e organizzativo differente dal proprio, evitando in questo modo una duplicazione
degli sforzi, risparmiando risorse e favorendo l'implementazione locale di raccomandazioni
fondate sulle prove. Questo processo viene definito come adattamento di
una linea guida e puo essere utilizzato sia come alternativa alla produzione ex novo di una
linea guida sia come processo sistematico di adeguamento delle raccomandazioni della
linea guida originaria al contesto locale3.
La sistematicita del processo di adattamento di una linea guida prodotta da una diversa
agenzia di salute assicura che le raccomandazioni affrontino problemi di salute rilevanti,
tenendo conto dei bisogni, delle priorita, delle policies e delle risorse del contesto
in cui sono prodotte, evitando che le eventuali modifiche vadano a scapito della validita
delle stesse raccomandazioni4,5.
Ricerca sistematica , valutazione e selezione di linee guida evidence-based disponibili
Obiettivo di questa prima attivita e la ricognizione della disponibilita di linee guida
potenzialmente adottabili nello specifico contesto italiano. E stata quindi condotta una
revisione sistematica di linee guida sul trattamento dei disturbi dello spettro autistico
nella popolazione di bambini e adolescenti (eta considerata: 0-18 anni) secondo la metodologia
utilizzata dal SNLG per la sua banca dati comparativa di linee guida (http://
www.snlg-iss.it/bdc_come_viene_realizzata_bd).
I criteri di inclusione della ricerca sono stati: linee guida fondate su prove di efficacia,
caratterizzate da multidisciplinarieta, documentata ricerca sistematica delle prove, definizione
del livello delle prove e disponibilita di indicatori di monitoraggio2; la disponibilita di
documenti intermedi (contenenti la definizione dei quesiti clinici, la descrizione delle strategie
di ricerca, la tabulazione delle prove di efficacia) e stato giudicato un criterio preferenziale
aggiuntivo in questo processo di adozione/adattamento di raccomandazioni.
E stato identificato solo un documento che rispettasse tutti i criteri di inclusione richiesti:
la linea guida dello Scottish intercollegiate guidelines network (SIGN) Assessment,
diagnosis and clinical interventions for children and young people with autism spectrum
disorders1. I risultati della valutazione critica sono stati presentati al panel, che ha
condiviso la proposta di adottare la linea guida SIGN esclusivamente nella sezione relativa
agli interventi, sottoponendola ad aggiornamento dei contenuti scientifici attraverso
una revisione sistematica della letteratura per il periodo di tempo successivo al 2005
(termine della ricerca bibliografica della linea guida SIGN).
Il panel ha stabilito di adottare i seguenti quesiti affrontati nella linea guida SIGN:
Quesito 1: Quali interventi non farmacologici/dietetici si sono dimostrati efficaci nel
migliorare gli esiti in bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico?
Quesito 2: Il tempo di somministrazione, la durata, e l'intensita degli interventi non
farmacologici/dietetici sono in grado di influenzare gli esiti in bambini e adolescenti con
disturbi dello spettro autistico?
20
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Metodi
Quesito 3: Esistono prove che uno specifico intervento non farmacologico/dietetico
sia piu appropriato per bambini e adolescenti con specifiche tipologie di disturbi dello
spettro autistico o specifiche comorbidita?
Quesito 4: Quali interventi farmacologici si sono dimostrati efficaci nel migliorare gli
esiti in bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico?
Quesito 5: Il tempo di somministrazione, la durata, e l'intensita degli interventi farmacologici
sono in grado di influenzare gli esiti in bambini e adolescenti con disturbi
dello spettro autistico?
Quesito 6: Esistono prove che uno specifico intervento farmacologico sia piu appropriato
per bambini e adolescenti con specifiche forme di disturbi dello spettro autistico
o specifiche tipologie di comorbidita?
Quesito 7: In bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico gli interventi
precoci sono piu efficaci degli interventi non precoci?
Quesito 8: Esistono prove che un particolare modello di fornitura di servizi sia piu
efficace di altri nel migliorare gli esiti in bambini e adolescenti con disturbi dello spettro
autistico?
Revisione sistematica della letteratura
E stata condotta una revisione sistematica della letteratura finalizzata ad aggiornare
i quesiti clinici adottati, replicando le strategia di ricerca utilizzati nella linea guida originaria
per l'arco di tempo 2005-aprile 2010.
Durante la redazione della linea guida (aprile 2010-maggio 2011) e stato mantenuto
un monitoraggio non sistematico di pubblicazioni pertinenti. In questa fase, i dati scientifici
raccolti attraverso la revisione sistematica della letteratura conclusa ad aprile 2010
sono stati integrati con quelli derivati da studi pubblicati successivamente segnalati da
membri del panel, comunque nel rispetto dei criteri di inclusione degli studi adottati.
La ricerca bibliografica e stata condotta interrogando le banche dati Medline, Embase,
PsychInfo, Cochrane Library, utilizzando le medesime strategie di ricerca adottate
per la linea guida SIGN di riferimento; e stata limitata alla lingua inglese e ha coperto
il periodo temporale 2005-aprile 2010.
Come filtro di ricerca principale e stato utilizzato il seguente:
(Autistic Disorder OR Autism) OR Child Development disorders, Pervasive OR Pervasive
Development Disorder not otherwise specified OR Asperger Syndrome OR autism spectrum
disorder OR autistic spectrum disorder OR pervasive developmental disorder OR (asd
OR pdd) OR (autis* OR asperger* OR kanner).
Criteri di selezione e strumenti per la valutazione metodologica
I criteri adottati per l'inclusione degli studi sono i seguenti:
• popolazione: età 0-18 anni; diagnosi di disturbi dello spettro autistico
21
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
• disegno dello studio: per tutti i quesiti, eccetto il quesito 7 sull'efficacia degli interventi
precoci, sono stati inclusi
– studi clinici randomizzati controllati (randomized controlled trial, RCT)
– revisioni sistematiche di RCT e di studi osservazionali
– studi osservazionali di coorte, con coorti concorrenti;
– studi osservazionali di prognosi
• disegno dello studio per il quesito 7 sull'efficacia degli interventi precoci: sono stati
inclusi
– studi clinici randomizzati controllati (randomized controlled trial, RCT);
– revisioni sistematiche di RCT.
La selezione degli studi, la loro valutazione metodologica e l'estrazione dei dati dai
singoli studi selezionati sono state eseguite da personale appositamente formato mediante
corsi dedicati. L'estrazione dei dati quantitativi e stata effettuata in modo standardizzato,
utilizzando tabelle di estrazione dei dati sviluppate ad hoc dal SNLG. Gli studi inclusi
sono stati sottoposti a una valutazione di qualita secondo criteri predefiniti basati
su quanto sviluppato dal National institute for health and clinical excellence (NICE)6,
con il supporto delle checklist metodologiche del NICE, tradotte e opportunamente adattate
dal SNLG.
Non e stato adottata una procedura standardizzata di classificazione della forza delle
prove prodotte dagli studi. Il disegno degli studi e la valutazione qualitativa effettuata
sono state discusse all'interno del panel per l'attribuzione della forza delle raccomandazioni,
ma non secondo uno schema di grading prestabilito.
Formulazione delle raccomandazioni
Il panel di esperti, nella riunione plenaria di maggio 2011, ha esaminato e discusso
le prove scientifiche disponibili e le raccomandazioni proposte dal gruppo di lavoro
incaricato di sintetizzare i risultati della revisione sistematica, arrivando a formulare
le raccomandazioni nella loro versione definitiva. Aderendo alla metodologia di
produzione della linea guida originaria6, il panel ha scelto di non attribuire una forza
alle raccomandazioni, ma di rendere invece trasparente e documentata nel testo integrale
della linea guida la valutazione del rapporto benefici/rischi dei diversi trattamenti
raccomandati.
Quando le prove di efficacia degli interventi per la condizione considerata sono risultate
assenti, insufficienti o incoerenti, il panel ha deciso di formulare ex novo o di adottare
raccomandazioni per la ricerca, contribuendo in questo modo alla definizione di aree di
incertezza a cui prioritariamente indirizzare le risorse per i programmi di ricerca.
Revisione esterna
Il documento redatto dal gruppo di lavoro e stato inviato a esperti esterni con il mandato
esplicito di valutare la leggibilita e la chiarezza del documento, nonche la rilevanza
clinica e l'applicabilita delle raccomandazioni.
Metodi
22
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Aggiornamento
Per questo documento e previsto un aggiornamento entro 4 anni dalla pubblicazione.
Si prevedono comunque aggiornamenti specifici qualora emergano nuove prove scientifiche
che li rendano opportuni.
Struttura del documento
Nei capitoli seguenti vengono riportati i risultati della revisione sistematica della letteratura
discussi dal panel e le raccomandazioni derivate.
La trattazione dei dati scientifici e presentata secondo due livelli distinti di lettura, cui
corrispondono due diverse titolazioni dei paragrafi. Nei paragrafi Sintesi delle prove i dati
scientifici sono trattati in modo riassuntivo e semplificato, ma comunque completo; nei
paragrafi Analisi delle prove gli studi affrontati nel corrispondente paragrafo di sintesi sono
discussi in modo piu approfondito e tecnico. In questo modo al lettore e lasciata la scelta tra
una lettura piu agile del documento, ma comunque esaustiva delle motivazioni che sostanziano
le raccomandazioni (limitandosi ai paragrafi Sintesi delle prove), e l'approfondimento
delle varie sezioni (ricorrendo alla lettura anche dei paragrafi Analisi delle prove), secondo il
proprio livello di interesse e competenza nell'analisi della letteratura scientifica.
Si specifica, comunque, che per la comprensione del documento non e indispensabile
la lettura integrale dei paragrafi Analisi delle prove.
Disponibilità del documento integrale
Il testo completo della linea guida e disponibile sul sito SNLG-ISS, all'indirizzo http://
www.snlg-iss.it/lgn_disturbi_spettro_autistico.
Le strategie complete delle ricerche bibliografiche condotte e i documenti di lavoro
intermedi – le tabelle degli studi esclusi, le tabelle di sintesi delle prove e le checklist metodologiche
– sono disponibili previa richiesta alla segreteria scientifica (e-mail: snlg.lineeguida@
iss.it).
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Assessment,
diagnosis and clinical interventions for children and
young people with autism spectrum disorders. A national clinical
guideline. SIGN, Edinburgh, 2007. Disponibile all'indirizzo:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/98/index.html (visitato
il 31-08-2011).
2. Sistema nazionale per le linee guida-Istituto superiore di sanità.
Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni
per la pratica clinica. Manuale metodologico. PNLG, Roma,
2002. Disponibile all'indirizzo: http://www.snlg-iss.it/manuale_
metodologico_SNLG (visitato il 31-08-2011).
3. Fervers B, Burgers JS et al. Adaptation of clinical guidelines:
literature review and proposition for a framework and procedure.
Int J Qual Health Care 2006;18:167-76.
4. ADAPTE Collaboration. Manual for guideline adaptation.
Version 1.0. ADAPTE Collaboration, 2007. Disponibile
all'indirizzo: http://www.adapte.org (visitato il 31-08-2011).
5. Hoffmann W, Laurence M et al. CoCan ADAPTE Manual.
Processes and toolkit. Version 1.0 (17-12-2009). Disponibile
all'indirizzo: http://www.cocancpg.eu/v1/retournefichier.
php?id=438 (visitato il 31-08-2011).
6. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
The guidelines manual. NICE, London, 2009. Disponibile
all'indirizzo: http://www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/
developingniceclinicalguidelines/clinicalguidelinedevelopmentmethods/
GuidelinesManual2009.jsp (visitato il 31-08-
2011).
Bibliografia
Metodi
23
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Quesiti e raccomandazioni
24
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
25
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Interventi non farmacologici
Interventi non farmacologici
• Quesito 1 •
Quali interventi non farmacologici/dietetici si sono dimostrati efficaci nel migliorare
gli esiti in bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico?
• Quesito 2 •
Il tempo di somministrazione, la durata, e l'intensita degli interventi non farmacologici/
dietetici sono in grado di influenzare gli esiti in bambini e adolescenti con
disturbi dello spettro autistico?
• Quesito 3 •
Esistono prove che uno specifico intervento non farmacologico/dietetico sia piu
appropriato per bambini e adolescenti con specifiche tipologie di disturbi dello spettro
autistico o specifiche comorbidita?
Risultati ricerca di letteratura
Sono stati inclusi:
• studi clinici randomizzati controllati (randomized controlled trial, RCT)
• revisioni sistematiche di RCT e di studi osservazionali
• studi osservazionali di coorte, con coorti concorrenti
• studi osservazionali di prognosi.
La ricerca di letteratura ha identificato 2.508 abstract, da cui sono stati selezionati
91 studi individuali, sottoposti a verifica sul testo integrale. Di questi studi, 45 sono
stati inclusi e 46 sono stati esclusi.
Interventi mediati dai genitori
Sintesi delle prove
I dati di questa linea guida ampliano e approfondiscono in modo coerente i contenuti
del documento SIGN1; in questa linea guida sono stati inclusi solo gli studi in
cui gli esiti sono stati valutati, oltre che sui genitori, anche sui soggetti con disturbi
dello spettro autistico. Sono stati cioe esclusi gli studi che riportavano outcome misurati
esclusivamente sui genitori.
Con programmi di intervento mediati dai genitori devono essere intesi interven26
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Interventi non farmacologici
ti sistematici e modalita di comunicazione organizzati secondo specifiche sequenze,
che il genitore, previa formazione specifica, eroga al figlio con obiettivi precisi e sotto
la supervisione degli specialisti che lo affiancano. I programmi di intervento mediati
dai genitori trattati negli studi inclusi, sebbene molto eterogenei tra loro, hanno in
comune il fatto di essere implementati dai genitori e che i genitori (o gli adulti di
riferimento) sono i principali mediatori dell'intervento; si distinguono tuttavia per le
finalita (comunque nell'ambito del miglioramento dello sviluppo, della comunicazione
e dell'adattamento del bambino/adolescente con disturbi dello spettro autistico) e per
i destinatari cui sono rivolti (bambini o adolescenti, a rischio o con diagnosi di disturbi
dello spettro autistico).
La ricerca di letteratura condotta ha identificato 4 studi (una revisione sistematica2
e 3 studi di coorte3-5) che producono risultati coerenti a favore dell'efficacia degli interventi
mediati dai genitori nel migliorare varie aree target: nei bambini a rischio la comunicazione
sociale5, nei bambini con disturbi dello spettro autistico i comportamenti
di comunicazione sociale2 e i problemi comportamentali4, negli adolescenti con disturbi
dello spettro autistico le capacita di socializzazione con i coetanei3.
La revisione sistematica2, condotta secondo una valida metodologia di ricerca, indaga
l'efficacia di interventi implementati dai genitori e rivolti a bambini di eta prescolare.
I genitori che somministrano l'intervento hanno ricevuto una formazione specifica
(Parent training, PT), pertanto, ai fini della ricerca, l'intervento sperimentale oggetto
di indagine e proprio il Parent training ai genitori. La revisione include studi che presentano
limitazioni metodologiche rilevanti: dalla ridotta numerosita del campione al
fatto che molti studi confrontano l'efficacia di un intervento di PT con altri interventi
che comunque prevedono una certa quota di PT (elemento che espone al rischio di una
sottostima dell'efficacia dell'intervento) e solo pochi confrontano l'intervento di PT
con l'intervento standard, oltre a specifiche limitazioni metodologiche. Per lo piu gli
studi non forniscono dati per un confronto diretto in una metanalisi. I risultati riportati
dai vari studi inclusi (RCT e non RCT, di bassa numerosita), sebbene non conclusivi,
confermano che gli interventi di Parent training, attraverso l'erogazione di interventi
implementati dai genitori ai soggetti con disturbi dello spettro autistico, producono
un effetto positivo sui comportamenti di comunicazione sociale dei bambini, sulla performance
dei genitori e sull'interazione tra genitori e bambini. Pertanto i dati a disposizione
sono sufficiente per ipotizzare che tali interventi possano migliorare le abilita
comunicative osservate dei bambini, oltre a produrre una serie di benefici nei genitori.
Il primo studio di coorte3 tratta di un intervento erogato a soggetti adolescenti,
finalizzato a migliorare le loro capacita di socializzazione con i coetanei. Lo studio, condotto
su campione limitato, suggerisce l'efficacia di un intervento assistito dai genitori e
rivolto a una popolazione di adolescenti con autismo ad alto funzionamento, finalizzato
in modo specifico a migliorare le capacita di socializzazione con i coetanei. I risultati riportano
un miglioramento, rilevato dagli stessi adolescenti, nella loro conoscenza delle
regole sociali utili per fare e mantenere amicizie, nella frequenza di contatti significativi
con i coetanei e nella qualita dei rapporti amicali. Tali esiti sono solo in parte confermati
dalle misurazioni effettuate dai genitori, secondo cui i ragazzi ottengono un miglio27
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
Interventi non farmacologici
ramento generale delle abilita sociali, ma non un aumento della frequenza di contatti
significativi con i coetanei; mentre invece non sono affatto confermati dalle misurazioni
riportate dagli insegnanti, che non rilevano alcun miglioramento nel gruppo che riceve
l'intervento sperimentale.
Il secondo studio di coorte4 indaga l'efficacia di una terapia di interazione genitorebambino
(Parent-child interaction therapy), rivolta a genitori e bambini di 8 anni con
autismo ad alto funzionamento. Questa terapia di interazione consiste in una formazione
ai genitori, in cui in una prima fase (interazione diretta dal bambino) il terapista
e dietro uno specchio ed e collegato con un microfono al genitore cui suggerisce cosa
fare (rinforzare i comportamenti positivi del bambino, ignorare o estinguere quelli disfunzionali):
inizialmente il clinico dice esattamente cosa dire al bambino poi si limita a
rinforzare i comportamenti corretti del genitore. Nella seconda fase (interazione diretta
dal genitore) il genitore deve dare al bambino dei comandi chiari, semplici e adeguati
alla sua eta e rinforzare cosi la sua compliance. L'intervento sperimentale e quindi
somministrato direttamente dai genitori, previa loro formazione specifica da parte di
terapisti.
I dati dello studio, limitati nella forza della prova scientifica che forniscono dalla
ridotta numerosita del campione (n=19) e da alcuni limiti metodologici, riportano che
la terapia di interazione genitore-bambino, erogata da genitori di bambini di 8 anni con
autismo ad alto funzionamento, e efficace nel ridurre i problemi comportamentali, nel
migliorare il livello di adattabilita e nel ridurre il grado di atipicita nei comportamenti
dei bambini con disturbi dello spettro autistico. Non sono riportati miglioramenti sul
livello di stress dei genitori.
Infine il terzo studio di coorte5, rivolto a bambini con sospetto di disturbi dello spettro
autistico di 24 mesi di eta, mette a confronto un intervento precoce implementato
dai genitori con l'assenza di trattamento. Dai risultati ottenuti emerge che l'intervento
precoce mediato dai genitori ed erogato ai bambini con sospetto di disturbi dello spettro
autistico dell'eta di 2 anni e efficace nel migliorare il livello di comunicazione sociale
raggiunto all'eta di 3 anni, rispetto all'assenza di intervento (non e disponibile un'analisi
statistica di questi dati grezzi).
Infine, su segnalazione di un membro del panel, e stato valutato uno studio6 randomizzato,
multicentrico, condotto secondo una valida metodologia di ricerca e su un
campione numeroso (n=152), che indaga l'efficacia nel lungo termine (follow up a 13
mesi) di un intervento mediato dai genitori e finalizzato a migliorare la comunicazione
(Preschool autism communication trial, PACT) in aggiunta al trattamento standard
a confronto con il solo trattamento standard, in una popolazione di bambini (eta 2-5
anni) con autismo. Dallo studio emerge che l'intervento non produce miglioramenti
sulla gravita dei sintomi dell'autismo (outcome primario, item su comunicazione sociale
della scala Autism diagnostic observation schedule-generic, ADOS-G. Effect size: −0,24;
intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: da −0,59 a 0,11, aggiustato per centro, sesso,
stato socioeconomico, eta e capacita verbali e non verbali), ma determina un miglioramento
nell'interazione genitore-bambino (outcome secondario, cosi come rilevato da tre
28
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
componenti importanti della interazione: la frequenza con la quale all'iniziativa comunicativa
del genitore corrisponde una risposta “sincrona” del bambino, la frequenza delle
comunicazioni avviate dai bambini e il tempo speso in attenzione reciproca condivisa).
Questo studio fornisce una prova scientifica forte a sostegno dell'efficacia degli interventi
mediati dai genitori nel migliorare l'interazione genitore-bambino, a conferma
di quanto gia riportato nei precedenti studi.
Analisi delle prove
La revisione sistematica2, aggiornata al 2005, include studi randomizzati e non (ma
con gruppo di confronto) che valutano l'efficacia degli interventi di Parent training
(PT) su genitori di bambini di eta compresa tra 1 e 7 anni, con diagnosi di disturbi
dello spettro autistico. Sono inclusi un totale di 10 studi: 7 RCT con campioni di
dimensioni ridotte e 3 studi a disegno non randomizzato controllato. Gli interventi
sperimentali, accomunati dal fatto che i genitori (o gli adulti di riferimento) sono i
principali mediatori dell'intervento e che il focus e su interventi da loro implementati,
sono tuttavia molto eterogenei tra loro (tra questi: Social communication parent training;
Joint attention parent training; Parent training e day care; Pivotal response training; Individual
target behaviour training; ABA). Viene condotta una metanalisi solo su 2 studi,
per un unico outcome (comprensione delle parole); per il resto i risultati sono riportati
in forma narrativa.
Dai risultati della revisione sistematica, suddivisi per misure di esito valutate dagli
studi inclusi, emerge quanto segue.
• Esiti sui bambini (includono: valutazione diretta delle abilità di comunicazione
sociale e del QI; dati riportati da genitori e insegnanti sulle abilita adattative e i
comportamenti problema): sulla base di un singolo RCT risulta un miglioramento
complessivo nella capacita di comunicazione sociale (misurata secondo l'algoritmo
Autism diagnostic observation schedule, ADOS, per le limitazioni nella comunicazione
sociale) nei bambini che ricevono l'intervento PT a confronto con i bambini che
ricevono l'intervento standard (mean difference, MD: −4,30; IC 95%: da −8,37 a −0,23,
p=0,04). Dalla metanalisi condotta risulta che il gruppo che riceve il PT ottiene un
miglioramento significativamente maggiore sulla comprensione di parole (weighted
mean difference, WMD: 75,84; IC 95%: 10,95-140,72; p=0,02) e sulla produzione
di parole (WMD: 69,66; IC 95%: 2,39-136,94; p=0,04). Per quanto riguarda il
QI, gli unici dati disponibili derivano da un RCT che confronta l'intervento di PT
con l'intervento ABA secondo il metodo Lovaas: risulta che il gruppo sottoposto
all'intervento PT ottiene risultati inferiori al confronto con l'intervento ABA
per quanto riguarda il livello di QI. Tuttavia lo studio non rileva differenze tra i
due interventi per quanto riguarda i comportamenti e le abilita dei bambini, sia
nell'osservazione dei genitori sia in quella degli insegnanti. Infine uno studio a disegno
controllato non randomizzato riporta due esiti positivamente associati all'intervento
PT a confronto con il trattamento standard: secondo il giudizio dei genitori si ottiene
una riduzione significativa dei comportamenti problema del bambino nell'ambiente
Interventi non farmacologici
29
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
domestico (MD: 6; IC 95%: 1,81-10,19; p=0,005) e si riduce la preoccupazione dei
genitori verso le ossessioni e i rituali dei propri figli a 18 mesi (MD: 6; IC 95%: 2,89-
9,11; p=0,0002).
• Esiti sui genitori (includono: conoscenza dell'autismo; conoscenza delle strategie di
insegnamento; comportamenti osservati di comunicazione in presenza del bambino;
livello di stress): agli RCT risulta un miglioramento significativo nei genitori che partecipano
all'intervento PT per quanto riguarda la conoscenza dell'autismo (tuttavia
il significato clinico di questo miglioramento statisticamente significativo e dubbio,
poiche si tratta di un miglioramento medio di 1 o 2 punti di differenza su un questionario
di 25 punti in totale); per quanto riguarda lo stress percepito dai genitori,
non emergono differenze tra gli interventi quando gli studi utilizzano uno strumento
di misura ampiamente validato (parenting stress index), mentre e riportato un livello
di stress significativamente maggiore nei genitori che partecipano all'intervento
PT a confronto con quelli che partecipano all'intervento ABA (strumento di misura
non validato).
• Livello di interazione: sembra che per l'intervento PT ci sia una tendenza a un miglior
livello di sincronia nelle strategie di interazione osservate tra genitori e figli; miglioramenti
maggiori sono stati rilevati negli outcome di interazione, valutati in termini
di felicita, abbassamento dello stress e stile comunicativo, nel gruppo trattato con il
PT (Pivotal response training) a confronto con l'Individual target behaviour. Tali miglioramento
sono tuttavia molto ridotti, per cui il loro significato clinico rimane dubbio.
Il primo studio di coorte3 preso in esame indaga l'efficacia di un intervento di affiancamento
dei genitori finalizzato a facilitare le capacita di socializzazione con i propri
coetanei (Parent-assisted social skills intervention) in una popolazione di soggetti con
disturbi dello spettro autistico e QI verbale ≥70, a confronto con un gruppo inserito in
una lista di attesa, che ricevera lo stesso intervento, ma ritardato nel tempo. L'intervento
si discosta da quelli considerati nella revisione sistematica2 perche i genitori non sono
gli unici mediatori dell'intervento rivolto agli adolescenti con disturbi dello spettro
autistico, e questo non e precoce.
Manca una valutazione diagnostica standardizzata: i soggetti reclutati hanno ricevuto
la diagnosi nei contesti piu variegati (psicologo scolastico, specialista consultato
privatamente, centri regionali). Il campione e composto da 33 adolescenti (28 maschi e
5 femmine), per i quali i genitori hanno segnalato una difficolta nella sfera sociale, e dai
rispettivi genitori; l'eta media e 14,6 anni. La distribuzione diagnostica e: 23 soggetti
con autismo ad alto funzionamento, 9 con sindrome di Asperger, 1 con disturbo pervasivo
dello sviluppo non altrimenti specificato.
L'intervento sottoposto a sperimentazione e codificato in un manuale, e ha l'obiettivo
di migliorare le abilita sociali e la qualita dei rapporti interpersonali con i pari;
prevede sedute di 90 minuti ciascuna 1 volta a settimana per 12 settimane, alle quali
pazienti e genitori partecipano separatamente in piccoli gruppi.
Interventi non farmacologici
30
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
I risultati riportano che, secondo le misurazioni effettuate direttamente dagli adolescenti,
il gruppo che riceve l'intervento, rispetto a quello in attesa di intervento, raggiunge
livelli significativamente migliori per quanto riguarda:
• la conoscenza delle regole sociali per fare e mantenere amicizie, misurata attraverso
il punteggio ottenuto nel Test of adolescent social skills knowledge (TASSK), somministrato
agli adolescenti per valutare il grado di conoscenza delle abilita sociali specifiche,
insegnate durante l'intervento
• nella frequenza di contatti significativi con i coetanei, misurata attraverso il punteggio
alla sottoscala Host del Quality of play questionnaire (QPQ), un questionario articolato
in 3 sottoscale – Host, Conflict e Guest – somministrato ai genitori e all'adolescente
separatamente per indagare la frequenza di momenti di condivisione con i
coetanei nell'ultimo mese e il livello di conflittualita durante tali incontri. Da notare
che il dato positivo ottenuto dalle valutazioni sugli adolescenti non e confermato
dalle valutazioni effettuate sui genitori, da cui non emerge alcuna differenza statisticamente
significativa
• la qualita dei rapporti amicali, misurata attraverso il punteggio ottenuto al Friendship
quality scales (FQS), uno strumento autosomministrato destinato al ragazzo per valutare
la qualita del rapporto di amicizia che ha con un coetaneo e che considera come
l'amicizia piu significativa. I genitori riconoscono un miglioramento generale delle
abilita sociali dei figli, misurate attraverso il punteggio alla sottoscala Social skills della
Social skills rating scale (SSRS), questionario autosomministrato compilato da genitori
e insegnanti che giudicano le abilita del ragazzo. Il questionario e composto da
2 sottoscale: la Social skills, per la quale piu e alto il punteggio migliore e il funzionamento
sociale, e la Problem behaviour, in cui il punteggio piu alto e indice di maggiore
problematicita. Da notare che il dato ottenuto non e confermato dalle misurazioni
riportate dagli insegnanti, da cui non emerge alcuna differenza statisticamente significativa.
Il secondo studio di coorte4 con coorti concorrenti (n=19) ha l'obiettivo di valutare
l'efficacia di una terapia di interazione genitore-bambino (Parent-child interaction), a
confronto con un gruppo in lista di attesa, in soggetti con autismo ad alto funzionamento
e problemi comportamentali clinicamente significativi. Il campione e composto
da bambini maschi – e dai rispettivi genitori – con eta media di circa 8 anni (range 5,3-
12,1 anni), con disturbi dello spettro autistico (correttamente diagnosticati secondo i
criteri DSM-IV-TR, ADOS-G e ADI-R), con QI totale ≥70 e un linguaggio espressivo
e ricettivo sufficiente a partecipare al trattamento. Inoltre i partecipanti sono in area
clinica nella scala Externalizing problem della scala Behaviour assessment system for children
parent rating scales, BASC (valutazione del genitore dei livelli dei comportamenti
problema e dei comportamenti di adattamento sociale e del benessere del bambino), o
superano il cut-off nella Intensity scale della Eyberg child behavior inventory, ECBI.
Dai risultati emerge che per quanto riguarda l'outcome “problemi comportamentali”,
misurato su due scale (ECBI e BASC, ciascuna rispettivamente composta da 2
Interventi non farmacologici
31
Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti
e 4 sottoscale), l'unica differenza significativa di miglioramento nel gruppo di intervento
rispetto al gruppo di controllo e nella sottoscala Problem dell'ECBI. Nell'outcome
“comportamenti adattativi e benessere emotivo”, misurato con la scala BASC-Social, le
uniche differenze significative di miglioramento nel gruppo di intervento rispetto al
gruppo di controllo sono misurate alle sottoscale Adaptability e Atipicality. Non ci sono
differenze tra i gruppi in termini di stress dei genitori.
Infine lo studio di coorte5 su coorti concorrenti, di discreta qualita metodologica,
condotto su un totale di 35 bambini con sospetto di disturbi dello spettro autistico
identificati attraverso il Communication and symbolic behavior scales developmental profile,
indaga l'efficacia di un intervento precoce (l'Early social interaction project, ESI) implementato
dai genitori a confronto con l'assenza di trattamento. La coorte che riceve il
trattamento (n=17) e composta da bambini di 24 mesi, che ricevono il trattamento ESI
per 12 mesi; la coorte di confronto e composta da bambini della stessa eta, che non
sono sottoposti ad alcun trattamento. Il confronto tra le due coorti avviene all'eta di
36 mesi, cioe al termine del trattamento nella coorte sperimentale. Il trattamento ESI,
somministrato da ricercatori con esperienza nell'intervento precoce in bambini con disturbi
dello spettro autistico e nei loro familiari, e un modello strutturato di intervento
attuato dai genitori che ha diversi scopi: individuare obiettivi di comunicazione sociale
e monitorare i progressi dei bambini; identificare le abitudini familiari, formare i genitori
su determinate strategie di insegnamento all'interno delle routine familiari, favorire
l'intervento della famiglia. Il numero delle visite a casa dei bambini varia a s