Sentenza

Amministrazione sanitaria – Strutture accreditate – Tetti di spesa – Superamento (Dlgs. 502/1992)

Nel sistema dell’accreditamento sanitario – precisa in sentenza il Tribunale di Santa Maria Capua Vetere - la circostanza relativa al superamento dei tetti di spesa: a) costituisce fatto impeditivo rispetto alla pretesa azionata dalla struttura sanitaria e non già elemento costitutivo della pretesa azionata; b) in quanto fatto impeditivo deve essere dimostrato dalla parte che lo eccepisce, ossia dall’Asl e non già dalla struttura sanitaria privata (Dlgs n. 502/1992).

Trattasi di un principio di diritto in linea con i principi generali in tema di riparto dell’onere probatorio in materia di obbligazioni e contratti che consente, soprattutto, di rispettare pienamente l’altro, fondamentale, principio della vicinanza della prova. È evidente, infatti, che solo l’amministrazione sanitaria, per i compiti ad essa demandati e dovendo necessariamente svolgere un’attività di coordinamento e raccordo in relazione alla gestione dei tetti di spesa interloquendo e rapportandosi con le diverse strutture sanitarie, ha la possibilità di verificare se, quando, ed in che misura, vi sia stato superamento del tetto di spesa da parte della singola struttura sanitaria. Circostanza, questa, che, al contrario, non può essere verificata unilateralmente dalla singola struttura sanitaria privata, che non è a conoscenza dei dati generali e, in particolare, del numero di prestazioni erogate da tutte le strutture sanitarie del comparto in ambito regionale, sulla cui base viene calcolato il tetto di spesa.

Né può ritenersi che la natura particolare della disciplina dei tetti di spesa - in cui cioè convergono interessi privatistici e pubblicistici come quello in particolare al necessario contemperamento della tutela della salute con le esigenze della finanza pubblica - possa comportare deroghe, quando si tratta di applicarli nelle singole fattispecie, ai principi processuali generali che governano la materia delle obbligazioni e che operano, di conseguenza, anche quando viene in rilievo la problematica dei tetti di spesa.

    Tribunale di Santa Maria Capua Vetere, sentenza 28 ottobre 2024 n. 4000
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale di Santa Maria Capua Vetere - I ### in persona del
giudice unico dott.ssa ### ha pronunziato, ai sensi dell'art. 281-
sexies c.p.c., la seguente ### nella causa civile iscritta al RG n. ###
/2021
TRA
### (P.IVA ###) in persona del legale rappresentante pro tempore,
elettivamente domiciliata in Napoli, al ### - ### F/12, presso e nello
studio dell'AVV. ### che la rappresenta e difende, giusta procura alle
liti allegata in atti; Opponente
E
### - ### s.n.c. con sede in ### alla ### n ### (P.IVA: ###)
in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e
difesa, giusta procura in calce al ricorso per decreto ingiuntivo esteso
alla fase di opposizione, dall'Avv. ### (C.F.: ###) con studio in ###
alla ### n. ###; Opposta
MOTIVI DELLA DECISIONE
1. ### ha proposto opposizione avverso il decreto ingiuntivo n.°
### /2021 emesso dal Tribunale di ### con il quale le era ingiunto
il pagamento di € 23.694,87 oltre interessi e spese, quale corrispettivo
dovuto per prestazioni specialistiche rientranti nella branca di
patologia clinica eseguite nell'anno 2018, in virtù di contratto
sottoscritto con in data ###, prot. n. ### /ASL.
A sostegno dell'opposizione ha eccepito in primo luogo l'infondatezza
della domanda monitoria per insufficienza della documentazione
prodotta, basata su fatture; ha dedotto in ogni caso che l'importo
preteso non era dovuto, non essendo stati da esso rispettati gli
obblighi assunti in contratto, avendo, in particolare, violato il disposto
di cui all'art. 7 comma 2 che richiede la previa emissione da parte
della struttura privata delle note credito richieste dalla ### ha altresì
dedotto, alla luce dalla regressione trimestrale tariffaria per l'anno
2018, di aver dato applicazione trimestrale della ### (###, secondo
le indicazioni riportate dello schema di contratto. In conseguenza di
ciò, l'opponente ha chiesto la revoca del decreto ingiuntivo opposto,
con condanna della controparte al pagamento delle spese processuali.
Costituitosi in giudizio, l'opposto ### ha contestato le deduzioni
avverse; in particolare, ha rilevato di aver ottemperato all'onere
probatorio mediante la produzione del contratto e delle fatture
accompagnate delle distinte riepilogative delle prestazioni eseguite;
ha controbattuto altresì che in relazione alla pretesa regressione
tariffaria, vi era stata la reiterata violazione dei protocolli relativi
all'attività di monitoraggio mensile dei consumi di branca. Inoltre, ha
dedotto che incombendo sull'ASL la dimostrazione del fatto impeditivo
costituito dal superamento del tetto di spesa e quindi della corretta
applicazione della ### tale prova non era stata raggiunta. In
conseguenza di ciò ha chiesto il rigetto dell'opposizione con vittoria di
spese con attribuzione.
Con provvedimento del 23.1.2023 era concessa la provvisoria
esecuzione del decreto ingiuntivo opposto; all'esito, in assenza di
richieste istruttorie formulate dall'opponente e ritenuta la causa
matura per la decisione senza necessità di attività istruttoria, invitate
le parti alla precisazione delle conclusioni, veniva decisa mediante
discussione cd. figurata o cartolare ex art. art. 127 ter c.p.c.
all'udienza non partecipata del 28.10.2024, mediante lettura del
dispositivo e motivazioni ex art. 281- sexies c.p.c. ### non debenza
parziale per operatività tetto di spesa contrattuale - ### oneri
probatori - ###
2. Infondato risulta il motivo di opposizione con il quale si sostiene la
non debenza per applicazione della regressione tariffaria in relazione
alle prestazioni di cui chiede il corrispettivo, essendo superato il tetto
di spesa contrattualmente previsto.
Anche sotto detto aspetto la società opposta censura le conclusioni
cui è giunta l'### evidenziando la necessità delle comunicazioni ex
art. 5 punto 3 e contestando le modalità di calcolo.
Preliminarmente occorre visionare le disposizioni contrattuali
sottoscritte. Deve tenersi conto che l'art. 5 comma 3 del contratto
espressamente prescrive che “### comunicherà ogni mese a ciascun
centro privato con lettera raccomandata A.R. (o a mezzo PEC - Posta
Elettronica Certificata, secondo accordi da definire tra le ASL e gli
operatori stessi): 1. La percentuale consuntiva di consumo dei limiti
di spesa sopra stabiliti; 2. La data consuntiva di raggiungimento di
dette % di consumo; ai fini della remunerazione delle prestazioni
subito prima e dopo l'eventuale superamento del limite di spesa, si
applicherà la seguente regola: a) qualora l'esaurimento del limite di
spesa si verifichi a consuntivo prima della data prevista nell'ultima
comunicazione dalla ### a tutte le prestazioni di quella ###branca
erogate dall'inizio dell'anno fino alla suddetta data prevista di
esaurimento del limite di spesa, si applicherà la regressione tariffaria
di cui all'allegato C) alla ### n. 1268/08, in modo da far rientrare la
spesa nei limiti prefissati; mentre nulla spetterà agli erogatori, né a
titolo di compenso, né a titolo di indennizzo o di risarcimento, per le
prestazioni sanitarie rese oltre la data prevista di esaurimento del
limite di spesa; b) qualora l'esaurimento del limite di spesa si verifichi
a consuntivo in una data successiva rispetto all'ultima data di
previsione di esaurimento del limite di spesa comunicata dalla ###
nulla spetterà agli erogatori, né a titolo di compenso, né a titolo di
indennizzo o di risarcimento, per le prestazioni sanitarie rese oltre la
data consuntiva di esaurimento del limite di spesa.”.
Ebbene, l'opponente osserva che l'art 7 comma 3 del contratto in
essere tra le parti è previsto che “il pagamento di ciascun saldo potrà
essere effettuato … previa emissione da parte della struttura
accreditata delle note di credito richieste dall'Asl” e che quindi non
avendo l'opposta adempiuto al proprio obbligo la somma invocata non
sarebbe esigibile. Eccepisce inoltre l'opponente l'inadempimento
dell'opposta ai sensi dell'art 1460 cc, il divieto di pagamento delle
prestazioni extra budget, l'applicazione della regressione tariffaria,
l'erogazione di prestazioni oltre la data limite fissata nel monitoraggio
e comunque oltre il limite del 10% previsto dall'art 8 comma 2 del
contratto.
Ebbene nel caso in esame deve osservarsi che la pretesa eccezione di
inesigibilità del credito e di inadempimento dell'opposta non possa
trovare condivisione. Può infatti osservarsi che dall'esame del
contratto in atti emerge che per effetto del superamento del tetto di
spesa cessa il diritto alla remunerazione delle prestazioni a carico del
s.s.n. e si procede a una ### (R.T.U.), ossia alla determinazione della
misura in cui ciascun centro privato deve contribuire al superamento
del tetto di spesa assegnato dalla ### Detto contributo, in ragione
della fissazione del tetto di spesa per branca e non per struttura, non
è ricavabile dall'esame del fatturato del singolo centro, occorrendo
invece procedere ad un consuntivo delle prestazioni effettuate da tutte
le strutture che operano nell'ambito della ### confrontando i
consuntivi complessivi per singola azienda con i tetti di spesa stabiliti,
si determina percentualmente l'apporto del contributo a carico di
ciascun centro che ha concorso all'eventuale sforamento del tetto di
spesa; il contributo di ciascun centro privato al superamento del tetto
di spesa assegnato dalla ### viene rapportato al suo fatturato totale
per ottenere la regressione unica tariffaria da applicare a ciascuna
struttura. Tutto ciò è in concreto affidato alle determinazioni di un
tavolo tecnico (la cui convocazione non è stata documentata
dall'opponente) dalla composizione eterogenea e rappresentativa dei
vari interessi coinvolti nella procedura. In tale quadro, l'applicazione
del meccanismo della regressione tariffaria serve appunto a garantire
l'osservanza degli insormontabili limiti di spesa (cfr. T.A.R. ### sez.
I, 03/06/2013, n. 2862). Chiarito ciò, occorre considerare che il
quadro normativo dinanzi descritto comporta un riparto dell'onere
della prova a carico degli odierni contendenti, alla luce del quale al
centro opposto spetta dimostrare l'esistenza del rapporto di
convenzionamento e l'esecuzione delle prestazioni di cui si domanda
il pagamento, mentre l'### sanitaria opponente è gravata della prova
circa l'inosservanza del predetto limite costituito dal tetto di spesa
(cfr. Cass. civ. Sez. III, n. 17437/2016), e ciò anche in ragione del
noto principio della cd. vicinanza della prova (cfr. Cass. SS.UU. n.
13533/2001), considerato che solo la P.A. ha a sua disposizione quegli
strumenti necessari per effettuare una verifica del genere, che, per
ovvie ragioni di natura organizzativa e funzionale, del tutto sfugge alle
possibilità del singolo ### accreditato presso il SSN e considerato
che si tratta di circostanze che non possono essere verificate
unilateralmente dalla singola struttura sanitaria che non è a
conoscenza dei dati generali e, in particolare, del numero delle
prestazioni erogate da tutte le strutture del comparto in ambito
regionale, sulla cui base viene calcolato il tetto di spesa.
In punto di onere della prova, pertanto, deve richiamarsi la recente
sentenza n. 17437/2016, del 10.12.2015, depositata il ###, della
Corte di Cassazione, in cui, nel cassare una sentenza di una corte
territoriale che aveva affermato che il mancato superamento dei tetti
di spesa costituisse elemento costitutivo del diritto azionato, con
conseguente onere probatorio a carico della struttura privata che
chiede il corrispettivo, ha affermato che: “### ... la Corte territoriale
nel ritenere che il riparto dell'onere probatorio relativo alla pretesa
dell'odierna ricorrente segua l'iter delineato in sentenza ... che al ###
di analisi oggi ricorrente spettava la prova - quale fatto costitutivo del
diritto esercitato - dell'esistenza del rapporto di accreditamento e
dell'esecuzione delle prestazioni per le quali era richiesto il rimborso,
gravando di converso sulla Asl la dimostrazione del fatto (non
costitutivo del diritto dell'attore ma) impeditivo dell'accoglimento della
pretesa azionata, costituito dal superamento del tetto di spesa - fatto
che essendo stato opposto al fine di paralizzare il titolo vantato dalla
controparte, andava provato dalla parte eccipiente”.
Con la sentenza richiamata, quindi, la Suprema Corte ha chiarito che
la circostanza relativa al superamento dei tetti di spesa: a) costituisce
fatto impeditivo rispetto alla pretesa azionata dalla struttura sanitaria
e non già elemento costitutivo della pretesa azionata; b) in quanto
fatto impeditivo deve essere dimostrato dalla parte che lo eccepisce,
ossia dall'Asl e non già dalla struttura sanitaria privata.
Il principio affermato dalla Suprema Corte appare in linea con i principi
generali in tema di riparto dell'onere probatorio in materia di
obbligazioni e contratti, cristallizzati nella nota sentenza a ### n.
13533/2001 e consente, soprattutto, di rispettare maggiormente il
principio della vicinanza della prova che è tra i principi ispiratori della
nota sentenza a ### è evidente, infatti, che solo l'### per i compiti
ad essa demandati e dovendo necessariamente svolgere un'attività di
coordinamento e raccordo in relazione alla gestione dei tetti di spesa
interloquendo e rapportandosi con le diverse strutture sanitarie, ha la
possibilità di verificare se, quando ed in che misura vi è stato
superamento del tetto di spesa da parte della singola struttura
sanitaria, circostanza che, al contrario, non può essere verificata
unilateralmente dalla singola struttura sanitaria privata, che non è a
conoscenza dei dati generali e, in particolare, del numero di
prestazioni erogate da tutte le strutture sanitarie del comparto in
ambito regionale, sulla cui base viene calcolato il tetto di spesa.
Né può ritenersi che la natura particolare della disciplina dei tetti di
spesa - in cui cioè convergono interessi privatistici e pubblicistici come
quello in particolare al necessario contemperamento della tutela della
salute con le esigenze della finanza pubblica - possa comportare
deroghe, quando si tratta di applicarli nelle singole fattispecie, ai
principi processuali generali che governano la materia delle
obbligazioni e che operano, come ribadito dalla sentenza richiamata,
anche quando viene in rilievo la problematica dei tetti di spesa. 3.
Ebbene, nella fattispecie, alla luce della documentazione in atti, può
sicuramente dirsi che il centro opposto ha ottemperato all'onere
probatorio su di esso gravante, poiché, da un lato, la documentazione
depositata, distinte riepilogative delle prestazioni eseguite, costituisce
prova idonea, - sia per la fase monitoria che per quella a cognizione
piena instauratasi con l'opposizione -, a dimostrare il credito vantato
e, dall'altro, l'esistenza dell'accreditamento è stata, come più volte
evidenziato, indirettamente confermata dalla condotta pre-
processuale e processuale della stessa ### Si aggiunga, con
riferimento alla documentazione depositata dal centro a riprova delle
prestazioni eseguite, che non può trascurarsi la peculiarità dei rapporti
caratterizzanti il sistema di pagamento proprio del c.d.
<>.
Invero, l'idoneità probatoria delle distinte riepilogative presentate
dall'odierno opposto, sebbene costituiscano atti unilaterali del
richiedente, deve essere valutata, considerando che il rapporto tra il
centro e la A.S.L. non si connota secondo il normale standard
privatistico, ma secondo moduli derogatori, normativamente previsti.
Di conseguenza, da un lato, la struttura accreditata, consegnando
all'azienda la propria distinta riepilogativa, assolve l'onere di
documentazione ad essa spettante e, dall'altro, è l'ente pubblico il
soggetto in possesso di tutti gli elementi per il controllo della veridicità
e coerenza delle indicazioni in esse contenute.
Orbene, in assenza di una circostanziata contestazione degli elementi
che inficiano la documentazione formata dal creditore, quest'ultima
deve essere considerata prova sufficiente del diritto di credito vantato.
Di contro, non può dirsi che l'azienda sanitaria regionale opponente
abbia assolto all'onere della prova su di essa incombente in ordine
all'eccepito superamento del tetto di spesa.
Invero, dalla documentazione in atti emerge che nell'esecuzione e
comunicazione dei monitoraggi mensili, la ASL ha provveduto all'invio
dei monitoraggi mensili con ritardo, risultando le date presuntive di
esaurimento del budget per la branca di patologia clinica antecedenti
alle date di comunicazione del monitoraggio stesso (cfr. monitoraggio,
presente in atti, relativo al periodo gennaio-luglio 2018, risulta
comunicato in data ### e reca quale data di presunto esaurimento
del budget il ###, quindi la comunicazione mensile depositata indica
una data di presunta scadenza del budget antecedente rispetto alla
sua formazione).
Non apparendo quindi rispettata la cadenza mensile delle
comunicazioni, manca la prova del corretto espletamento del relativo
iter procedimentale.
Ne deriva, quindi, che non può ritenersi adeguatamente rispettato
l'obbligo di cui all'art. 5 comma 3 del contratto che, per come è
formulato e in vista della corretta applicazione della RTU richiede,
necessariamente (anche da un punto di vista prettamente logico) non
solo che le comunicazioni siano inviate ai singoli centri ma anche che
dette comunicazioni siano antecedenti alla data presuntiva di
esaurimento del limite di spesa.
Trattasi, come detto, di comunicazioni che risultano strettamente
connesse all'applicazione della ### Le suddette comunicazioni,
infatti, proprio perché collegate all'eventuale superamento del tetto di
spesa e, quindi, alla possibile applicazione della ### sono strumentali
a consentire a controparte di regolare di conseguenza la propria
attività imprenditoriale ed evitare, pertanto, attività che possono
portare o alla mancata corresponsione del compenso o l'applicazione
della ###A ciò si aggiunga, inoltre, che poiché, come si evince proprio
dal richiamato articolo contrattuale, l'applicazione della ### oltre ad
essere connessa alle comunicazioni è un effetto dell'esaurimento del
limite di spesa verificatosi a consuntivo prima della data prevista
nell'ultima comunicazione, ne consegue che sarebbe stato necessario
che l'ASL avesse effettivamente fornito la prova di detto superamento
del limite di spesa.
Da tutto quanto esposto, pertanto, ne deriva che non può dirsi
correttamente applicata la RTU al caso di specie e, dunque, le relative
decurtazioni non possono ritenersi legittime.
Nel caso di specie, quindi, gravava sull'Asl l'onere di dimostrare in
concreto l'avvenuto superamento dei tetti di spesa da parte della
struttura sanitaria privata ed il suo superamento, onere che non è
stato assolto, non avendo provato nulla sul punto, ed in particolare
non avendo dimostrato la correttezza dell'iter procedimentale e,
quindi, l'avvenuto rispetto del contenuto del contratto e la
conseguente operatività del meccanismo di non retribuzione per
superamento dei tetti di spesa. 4. Peraltro, come evidenziato sia dalla
opposta, a nulla rileva la censura riguardante la mancata emissione
di note di credito. Sul punto occorre rilevare che detta circostanza non
ha valenza ai fini dell'opposizione.
Si osservi, infatti, che nel caso in esame viene in rilievo l'art. 7 comma
2 del contratto che, con riferimento all'emissione di note di credito
quale condizione per il pagamento dei saldi, è prescrizione che va letta
in ossequio al principio di buona fede nella fase di esecuzione
contrattuale. Ebbene, deve considerarsi che pretendere note di credito
relativamente a somme che la controparte ritiene di dover avere, pena
il mancato pagamento dei saldi, a ben vedere, pone il privato dinanzi
a un bivio: emettere le note di credito nonostante ritenga di dover
ricevere le relative somme oppure, in sintonia con la propria
valutazione creditoria, non emettere le predette (consapevole che così
facendo non riceverà i saldi, per quanto decurtati). Detta modalità
operativa non si ritiene che possa dirsi in sintonia con i principi di
buona fede e correttezza.
In conclusione, la documentazione offerta da parte opponente
concerne, in ogni caso, determinazioni interne non opponibili né
vincolanti, in quanto atti provenienti dalla stessa parte che intende
avvalersene . Per cui essa è priva di carattere oggettivo e di
qualsivoglia valenza anche ai fini probatori.
Ciò detto, considerato che il ritardato pagamento non è stato oggetto
di contestazione e rilevato che ai fini della decorrenza degli interessi
non è necessaria la preventiva costituzione in mora (art. 4 D.lgs.
231/02), considerato che parte opponente non ha contestato
specificamente il calcolo come operato degli stessi, può trovare
applicazione il principio di non contestazione che impone alle parti di
prendere posizione sulle singole circostanze dedotte dalle controparti
e di contestarle specificamente al fine di evitare che, in mancanza di
specifica contestazione, i fatti si ritengano ammessi e provati.
Tale principio, prima ancora di essere codificato dal legislatore nel
2009 con la modifica dell'art. 115 c.p.c., era stato già considerato
dalla Corte di Cassazione come principio generale insito nel nostro
ordinamento processuale. Così la Suprema Corte, tra l'altro, nella
sentenza n. 5356/2009: “###. 167 c.p.c., imponendo al convenuto
l'onere di prendere posizione sui fatti costitutivi del diritto preteso
dalla controparte, considera la non contestazione un comportamento
univocamente rilevante ai fini della determinazione dell'oggetto del
giudizio, con effetti vincolanti per il giudice, che dovrà astenersi da
qualsivoglia controllo probatorio del fatto non contestato e dovrà
ritenerlo sussistente, in quanto l'atteggiamento difensivo delle parti
espunge il fatto stesso dall'ambito degli accertamenti richiesti” (cfr.
anche Cass. n. 10031/04, n. 13079/08, n. 5191/08 e 25516/10).
In una recente pronuncia la Suprema Corte è giunta finanche ad
estendere il principio della non contestazione anche ai fatti impliciti in
una data allegazione: “### di provarlo (il fatto implicito allegato)
insorge se sia contestato (…) Se tanto non sia avvenuto, l'esigenza
probatoria non sorge, non essendovi bisogno di provare il fatto non
contestato” (Cass. n. 22837/10). Tale principio è stato affermato dalla
Cassazione con riferimento ad un giudizio di risarcimento danni per
mancata informazione da parte dei sanitari circa i rischi connessi ad
una gravidanza. Non vi è dubbio alcuno, pertanto, che il principio di
non contestazione possa operare in giudizi, come il presente, che
hanno ad oggetto diritti di contenuto prettamente patrimoniale.
Applicando tali principi al caso di specie deve osservarsi che appare
fondata la pretesa di pagamento della somma ingiunta a titolo di
interessi moratori previsti dall'art. 5 del D. Lgs. n. 231/2002, come
da conteggio depositato dal ### nella propria costituzione, oltre
successivi interessi di mora maturati sino all'effettivo pagamento Da
tutto quanto esposto deriva l'intero rigetto dell'opposizione e la
conferma del decreto ingiuntivo n°. ### /2021.
Le spese 5. Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate
secondo i parametri di cui al D.M. 147/2022, tenuto conto delle
effettive fasi processuali espletate, con riduzione del 50% della voce
inerente la fase ###trattazione in quanto non espletatasi attività
istruttoria in senso stretto. Il tutto con attribuzione al procuratore
come richiesto nelle conclusioni della comparsa di costituzione e
risposta.
P.Q.M.
Il Tribunale di Santa Maria Capua Vetere in composizione
monocratica, definitivamente pronunziando, ogni contraria istanza,
eccezione e deduzione disattesa, così provvede: • Rigetta
l'opposizione e per l'effetto conferma il decreto ingiuntivo n°. ###
/2021 che dichiara esecutivo; • Condanna l'### di ### al
pagamento, in favore del ### in ### - ### s.n.c., in persona del
legale rappresentante p.t., di € 2.120,00 oltre ### CPA e spese
generali per spese legali, con attribuzione al procuratore anticipatario.